李某,女,35岁,辽宁沈阳人.2012年4月28日初诊.

患者无明显诱因出现反复低热,体温下午较高38℃左右,面部红斑皮疹,关节疼痛,肌肉酸痛1月余,当地医院诊断为SLE,住院治疗,给予强的松每日60m g分服,芬必得0.3g,每日2次.病情缓解出院.近期出现情绪不稳定,咽疼,疲倦乏力,纳差,视力模糊,头痛,睡眠欠佳,思维散漫,回答问题反应迟钝,简单而缓慢,定向障碍,精神亢奋,躁动不安,到处乱跑,系统性红斑狼疮,脱发.于2003年3月去某医院就诊.辅助检查:血WBC 2.0×109/L,RBC 4.16×1012/L,PLT l54×109/L,ESR105mm/h;尿LEU 300μl, PRO(++);狼疮细胞(+);抗链"O"141.6 IU/mt;ANA(+),1:640,抗ds-DNA(+)1:80,抗sm(+),抗SSA(±).舌质红,苔黄厚腻,脉细数.参其证舌脉,诊断如下:

西医诊断:SLE,中枢神经受损害.

中医诊断:鬼脸疮

中医辨证:热毒炽盛,气血两虚.

治则:清热解毒,凉血滋阴.

二诊,(同年5月1日复诊)头痛、乏力减轻,食欲增多,睡眠较前好,精神明显好转,但时仍思维散漫未再出现乱跑.面部红斑狼疮皮疹转暗.舌质红苔黄,脉沉细弦.方药继以"免疫汤3号"加青蒿15g,法半夏10g,中成药不变.

三诊,(同年6月6日复诊)神志清,面部红斑狼疮大部消退,能干一般性家务活,纳呆.舌质红,苔薄黄,脉沉弦.辅助检查:血w4.90×109/L,RBC 4.9×1012/L,PLT l87×109/L;尿LEU 75μl,PR0 0.3g;ESR 56 mm/h.效不更方加太子参30g,焦三仙各10g,益气养阴,消食增力.

2013年5月患者来电告知已怀孕,病情稳定,血尿常规均(一).予以补肾益气健脾,凉血清热,巩固保胎治疗.处方:生黄芪30g,黄芩10g,太子参30g,白术10g,女贞子l5g,生熟地黄各l5g,旱莲草15g,草河车10g,白花蛇舌草10g.随访病情稳定,生一男婴.