细菌性肝脓肿的病例解读之病例报告

男，41岁。 因右上腹阵痛伴高热10余天于1996年4月入院。 既往于1992年4月因慢性胆囊炎10余年急性发作行胆囊切除术。 1993年11月因右上腹痛伴发热入院，无黄染。 细菌性肝脓肿的病例解读之B超：右肝内囊实性占位：①细菌性肝脓肿的病例解读之肝脓肿②细菌性肝脓肿的病例解读之肝癌CT：肝右叶肿块性质待查，肝癌 AFP<50ng/ml，血WBC 16×109/L，N 0.84，L 0.16，ALT、AKP均正常，A 32g/L，Q 47.5g/L. 经抗感染等治疗20d好转出院，嘱随诊复查。 之后间数仍有右上腹痛伴发热发作，自服抗生素治疗可缓解，未复诊。 细菌性肝脓肿的病例解读之查体：T 39℃，巩膜轻度黄染， 心肺无异常。细菌性肝脓肿的病例解读之腹平，右侧腹轻度肌紧张、压痛明显、无反跳痛。 肝脾未触及，肝区叩击痛明显。 血WBC 18.3×109/L、N 0.82， L 0.18. 细菌性肝脓肿的病例解读之胸透：正常。 疑诊胆管炎、肝脓肿。 予氨苄青霉素、甲硝唑静点。 血直接胆红素11.9μmol/L、间接胆红素6.84μmol/L、尿胆素（-）、尿胆元（）、ALT 120U、A 29g/L、G 20g/L、HBsAg（-）。 B超：肝内多发性占位病变：肝脓肿CT：肝右叶占位、肝癌经加强抗感染静点复达欣、甲硝唑，肌注丁胺卡那仍高热不退，且腹痛、腹胀加重。 入院第5天行剖腹探查术，见脓腔位于肝右叶上段波及Ⅷ、Ⅶ段，约10cm×8cm大小，腔内有分隔，共吸出黄白色脓液约800ml，脓腔置管引流，脓汁培养为大肠埃希菌生长。

讨论肝脓肿临床并非少见，但近年来由于抗生素的应用，使细菌性肝脓肿临床表现极不典型，给诊断带来困难. 本患者漏诊长达3年，细菌性肝脓肿的病例解读之主要原因：①临床思维局限片面， 未能从发展过程全面分析病情如忽视了化脓性胆管炎、胆石症、胆囊炎是细菌性肝脓肿最常 见的感染途径，即所谓胆源性肝脓肿. ②过多看重单项仪器检查之结果如肝CT扫描及B超检查结果对肝右叶占位病变性质未定，也未结合临床进一步明确诊断。细菌性肝脓肿的病例解读之作者认为：①对有胆道系统反复感染患者，一旦发现肝大或肝CT扫描或/和B超检查有占位性病变，应考虑到细菌性肝脓肿可能性大，应及时肝穿或短期复查. ②CT和B超检查结果有可能造成误诊或漏诊，其原因：可能早期肝脓肿尚未液化或脓腔过深过小；脓液粘稠并混有坏死组织. 必要时可进行有效的抗生素试验治疗. 肝脓肿治疗首先经皮肝穿刺引流，我们体会对较大而深的脓肿应尽早外科切开引流.