结直肠癌肝转移的治疗

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第二位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60%。发病多在40岁以后，男女之比为2：1。

肝脏是结直肠癌最主要的转移部位，发生率高50％。结直肠癌肝转移分为同时性肝转移和异时性肝转移。前者是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治切除术后6个月内发生的肝转移。原发灶与肝转移发现间隔> 6个月者为异时性肝转移，异时性肝转移约30％ ～40％发生在所谓的根治性切除术后， 80％发生在术后2 年内。肝转移是影响结直肠癌预后和长期生存的主要原因。

手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗。

一、对于同时性肝转移的治疗：

（1）原发灶可切除、肝转移灶亦可切除，应争取Ⅰ期切除原发灶和转移灶 。

（2）原发灶可切除、转移灶无法切除，切除原发灶、行门静脉和肝动脉置管，术后经门静脉化疗+肝动脉栓塞化疗+全身化疗。

（3）原发灶和转移灶均无法切除，酌情行姑息性手术。包括短路手术和造口术等，术后辅助化疗。　　二、对于异时性肝转移的治疗，即原发灶切除了以后出现的肝脏转移：

（1）如果肝脏转移灶可切除，可手术切除肿瘤；

（2）肝脏转移灶无法切除，可行TACE、射频、冷冻等局部治疗加全身化疗等综合措施。

结肠直肠癌肝转移术前新辅助治疗可提高手术疗效。对于结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗：在原发灶无出血、梗阻或穿孔时可考虑应用新辅助治疗。如全身化疗，方案包括FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX。也可联合分子靶向治疗，如贝伐单抗和西妥昔单抗。结直肠癌根治术后发生的肝转移的新辅助治疗：原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗（方法同上），时间2～3个月。而肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，新辅助化疗作用有限，可考虑直接切除肝转移灶，继而术后辅助治疗。也可考虑术前联合肝动脉灌注化疗。

肝转移灶切除术后的辅助治疗：肝转移灶完全切除的患者均应接受术后辅助化疗，特别是没有进行过术前化疗及辅助化疗的患者，建议时间为6个月，也可考虑同时联合肝动脉灌注化疗和分子靶向药物治疗。

不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗：结直肠癌肝转移的综合治疗包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注射、放射治疗等。部分初诊无法切除的肝转移灶，经过系统的综合治疗后可转为适宜手术切除，其术后5年生存率与初始肝转移灶手术切除的患者相似。综合治疗也可明显延长无法手术的结直肠癌肝转移患者的中位生存期，明显改善生存质量。因此，积极的综合治疗对于不可切除结直肠癌肝转移患者的意义重大。